Pflege: Pflegedokumentation (Teil 3)

später ergänzend eintragen

„Den Eintrag musst du bitte noch nachtragen.“

Kontrolle durch zwei Mitarbeitende

„Bei BtM gilt immer das Vier-Augen-Prinzip.“

mit zweiter Unterschrift bestätigen

„Die Entnahme muss noch gegengezeichnet werden.“

Herausnehmen, oft von Medikamenten

„Die Entnahme aus dem Schrank ist dokumentiert.“

komplett verbrauchen

„Die kleinen Kanülen sind fast aufgebraucht.“

feine Nadel für medizinische Zwecke

„Für die Blutentnahme brauche ich noch eine Kanüle.“

Wagen mit Verbandsmaterial

„Der Verbandwagen steht wieder im Flur.“

benötigte Dinge für Pflege

„Bitte das Material für den Verbandswechsel bereitlegen.“

vorher griffbereit hinlegen

„Die Schutzkleidung ist vor dem Zimmer bereitgelegt.“

Unfähigkeit, Urin oder Stuhl zu halten

„Wegen Inkontinenz braucht sie nachts häufiger Hilfe.“

Abgabe von Urin oder Stuhl

„Bitte die Ausscheidungen in der Bilanz erfassen.“

Flüssigkeit aus den Nieren

„Der Urin war heute deutlich dunkler.“

Katheter zur Ableitung von Urin aus der Harnblase

„Der Blasenkatheter fördert wieder problemlos.“

Messung von Restharn nach Wasserlassen

„Am Abend ist noch eine Restharnkontrolle geplant.“

Erfassung von Urin und Stuhl

„Die Ausscheidungsbilanz bitte bis 20 Uhr ergänzen.“

Behandlung und Pflege einer Wunde

„Die Wundversorgung erfolgt heute nachmittags.“

erneut bluten

„Die Wunde hat bisher nicht nachgeblutet.“

wärmer als normal

„Die Einstichstelle ist weder gerötet noch überwärmt.“

rot verfärbt

„Die Haut am Verbandrand ist leicht gerötet.“

Stelle einer Nadel oder Kanüle

„Die Einstichstelle sieht sauber aus.“

bewusst tief atmen

„Ich habe ihn erst einmal ruhig durchatmen lassen.“

Raum für neue Patienten

„Die Neuaufnahme wartet schon im Aufnahmezimmer.“

Wechsel auf andere Station

„Für morgen ist eine Verlegung geplant.“

reguläre Station ohne Intensivbereich

„Ab morgen liegt er wieder auf Normalstation.“

Station für Schwerkranke

„Von der Intensivstation kam heute eine Verlegung.“

Kurve mit laufenden Überwachungsdaten

„Die Überwachungskurve zeigte nachts keine Auffälligkeiten.“

einzelne Dokumentation im Bericht

„Der Pflegeeintrag ist schon im System gespeichert.“

fortlaufende Dokumentation des Zustands

„Die Verlaufsdoku muss vor der Übergabe vollständig sein.“

aufgenommene Trink- oder Infusionsmenge

„Die Flüssigkeitsaufnahme war heute deutlich zu gering.“

abgegebene Menge an Urin

„Bitte die Urinausscheidung stündlich notieren.“

Einfuhr und Ausscheidung vergleichen

„Bei diesem Pat. müssen wir streng bilanzieren.“

etwas später ergänzend dokumentieren

„Ich dokumentiere die Nachtwerte gleich nach.“

eine Durchführung durch Zeichen oder Eintrag bestätigen

„Die Medikation muss nach der Gabe quittiert werden.“

geplante pflegerische Schritte

„Die Maßnahmenplanung wurde heute angepasst.“

Rubrik für Beobachtungen im System

„Bitte die Werte in der richtigen Beobachtungskategorie eintragen.“

strukturierte Planung der Pflege

„Die Pflegeplanung wurde heute ergänzt.“

Dokumentationsblatt mit Werten

„In der Kurve fehlt noch die Einfuhr von mittags.“

Fehler in einer Eintragung

„Der Dokumentationsfehler wurde sofort korrigiert.“

einen Fehler berichtigen

„Bitte korrigiere den Eintrag mit Uhrzeit.“

geschriebene Beschreibung des Zustands

„Die Verlaufsbeschreibung ist heute sehr knapp.“

Umfang der nötigen Hilfe im Pflegealltag

„Der Unterstützungsbedarf ist seit gestern gestiegen.“

kurze schriftliche Beobachtung

„Ich habe eine Beobachtungsnotiz zur Nacht angelegt.“

Zeitpunkt des Dokumentierens

„Der Eintragungszeitpunkt muss nachvollziehbar bleiben.“

hinzufügen

„Bitte ergänze noch den Hinweis zur Mobilisierung.“

Gegenüberstellung getrunkener Mengen

„Die Trinkbilanz war heute negativ.“

Menge der innerhalb eines Tages getrunkenen Flüssigkeit

„Die tägliche Trinkmenge blieb bis Mittag gering.“

Beutel für abgeleitete Flüssigkeit

„Der Ausscheidungsbeutel wurde rechtzeitig gewechselt.“

Grad der nötigen Hilfe

„Die Unterstützungsstufe hat sich verändert.“

Vergleich von Aufnahme und Ausscheidung

„Die Flüssigkeitsbilanz war zuletzt negativ.“

Plan zur geregelten Flüssigkeitsaufnahme

„Für die Nacht hängt ein Trinkplan am Bett.“

schriftlicher medizinischer Abschlussbericht

„Der Arztbrief liegt noch nicht vollständig vor.“

bereits bekannte Erkrankung

„Diabetes ist als Vorerkrankung dokumentiert.“

erste Befragung zur Vorgeschichte

„Die Aufnahmeanamnese war wegen Atemnot verkürzt.“

Dauerkatheter zur Urinableitung

„Der DK förderte seit Mittag kaum Urin.“

Katheter zur längeren Urinableitung

„Der Dauerkatheter liegt frei ohne Knick.“

freie Funktion des Dauerkatheters

„Bitte die DK-Durchgängigkeit erneut prüfen.“

ausgeschiedene Menge an Urin

„Die Urinmenge war in acht Stunden zu niedrig.“

hier: dunkel und wenig verdünnt

„Der Urin wirkte stark konzentriert.“