MFA / Arztpraxis: Dokumentation

Raum, in dem Patienten warten

„Im Wartezimmer sitzen schon drei Patienten.“

Raum für Untersuchung oder Behandlung

„Das Behandlungszimmer bereiten wir vor dem Termin vor.“

Person in medizinischer Behandlung

„Den Patienten holen wir im Wartezimmer ab.“

Sammlung wichtiger Daten zu einem Patienten

„Vor dem Termin legen wir die Patientenakte bereit.“

Karte mit Versicherungsdaten

„Die Krankenversicherungskarte lesen wir am Empfang ein.“

Probe von Urin

„Die Urinprobe bringen wir direkt ins Labor.“

Dokument für einen anderen Arzt oder Bereich

„Die Überweisung scannen wir nach dem Termin ein.“

Dokument für Medikamente

„Das Rezept druckt die Praxis nach der Rücksprache aus.“

Familienmitglied oder nahe Person

„Der Angehörige wartet im Flur auf eine kurze Rückmeldung.“

erneute Impfung zur Auffrischung des bestehenden Impfschutzes

„Die Auffrischung gegen Tetanus tragen wir direkt als nächsten Impftermin ein.“

Rufen des nächsten Patienten

„Den Aufruf des nächsten Patienten machen wir erst, wenn das Zimmer frei ist.“

letzte Zusammenfassung am Ende des Tages

„Beim Tagesabschluss prüfen wir offene Aufgaben und Nachrichten.“

Patienten am Empfang registrieren und ihre Daten im System erfassen

„Neue Patienten melden wir zuerst an und prüfen dabei Karte, Stammdaten und Anlass des Besuchs.“

Material, Raum oder Unterlagen so herrichten, dass die Behandlung beginnen kann

„Vor dem ersten Termin bereiten wir das Behandlungszimmer mit Instrumenten und Auflagen vor.“

an das nächste Team weiterreichen

„Die Probe übergeben wir direkt mit dem richtigen Auftrag an das Labor.“

zweite Ausfertigung einer Überweisung für die Akte

„Die Überweisungskopie legen wir direkt zur Akte des Patienten.“

schriftliche Zustimmung zu einer Untersuchung oder Datenverarbeitung

„Ohne Einwilligungserklärung dürfen wir sensible Daten nicht weitergeben.“

erklärendes Gespräch vor einer Impfung

„Vor der Impfung dokumentieren wir die Impfaufklärung in der Akte.“

konkreter Anlass für einen Telefonanruf eines Patienten

„Bitte notieren Sie den Anrufgrund direkt in der Patientenakte.“

Dokumentation über Vorbereitung, Nutzung oder Besonderheiten im Behandlungszimmer

„Im Behandlungszimmerprotokoll wurde die fehlende Kanüle direkt vermerkt.“

eindeutige Zuordnung einer Probe zu Patient, Zeitpunkt und Untersuchungsauftrag

„Die Probenidentifikation erfolgt direkt am Patienten vor dem Versand ins Labor.“

nachvollziehbare Erfassung relevanter Angaben zu Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikamenten und Risiken

„Die Anamnesedokumentation wird vor der ärztlichen Untersuchung ergänzt.“

schriftlicher Nachweis, dass eine Patientin oder ein Patient einer Maßnahme nach Aufklärung zugestimmt hat

„Die Einwilligungsdokumentation wird vor dem kleinen Eingriff in der Akte abgelegt.“

medizinischer Grund, der eine Weiterleitung an eine Facharztpraxis oder andere Einrichtung erforderlich macht

„Die Überweisungsindikation wird im Feld für die Fragestellung konkret benannt.“

regelmäßige Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen für ein Kalendervierteljahr

„Vor der Quartalsabrechnung werden fehlende Diagnosen und Leistungsziffern geprüft.“

abrechnungsfähige Leistungsziffer im vertragsärztlichen Einheitlichen Bewertungsmaßstab

„Die Gebührenordnungsposition wird nur bei erfüllter Leistungslegende abgerechnet.“

Kennzeichnung, ob eine Diagnose gesichert, ausgeschlossen, verdächtig oder symptomatisch dokumentiert ist

„Die Diagnosesicherheit muss vor der Abrechnung korrekt eingetragen werden.“

Verschlüsselung medizinischer Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten

„Die ICD-Kodierung wird mit der ärztlich dokumentierten Diagnose abgeglichen.“

Kontrolle medizinischer Formulare auf Vollständigkeit, Plausibilität, Unterschrift und formale Vorgaben

„Die Formularprüfung verhindert, dass eine unvollständige Verordnung versendet wird.“

dokumentierte Erlaubnis oder Prüfung zur zulässigen Weitergabe personenbezogener Gesundheitsdaten

„Ohne Datenschutzfreigabe wird der Befund nicht an die Angehörige übermittelt.“

Patientennachricht in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Patientennachricht wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Telefonnotiz in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Telefonnotiz wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Rückrufauftrag in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Der Rückrufauftrag wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Gesprächsdokumentation in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Gesprächsdokumentation wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Schweigepflichtentbindung in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Schweigepflichtentbindung wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Vertretungspraxis in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Vertretungspraxis wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Urlaubsvertretung in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Urlaubsvertretung wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Beschwerdeannahme in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Beschwerdeannahme wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Beschwerdeweitergabe in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Beschwerdeweitergabe wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Nachrichtenweiterleitung in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Nachrichtenweiterleitung wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Arztrücksprache in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Arztrücksprache wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Patientenrückfrage in der Patientenkommunikation, damit Anliegen, Rückfragen und ärztliche Anweisungen nachvollziehbar bleiben.

„Die Patientenrückfrage wird nach dem Telefonat kurz und sachlich eingetragen.“

Praxisbegehung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Praxisbegehung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

QM-Dokumentation im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die QM-Dokumentation wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Standardarbeitsanweisung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Standardarbeitsanweisung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Verfahrensanweisung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Verfahrensanweisung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Checkliste im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Checkliste wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Abweichungsmeldung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Abweichungsmeldung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Korrekturmaßnahme im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Korrekturmaßnahme wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Teambesprechung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Teambesprechung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Übergabebuch im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Das Übergabebuch wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Datenschutzschulung im Qualitätsmanagement der Praxis, damit Abläufe standardisiert, geprüft und verbessert werden.

„Die Datenschutzschulung wird bei der Teambesprechung aktualisiert.“

Digital gespeicherte Sammlung aller wichtigen Gesundheitsdaten eines Patienten.

„Mit Einverständnis des Patienten trägt die MFA den neuen Befund in die elektronische Patientenakte ein.“

Papierdokumente in eine digitale, elektronische Form umwandeln.

„Die Praxis digitalisiert nach und nach alle alten Patientenakten aus dem Archiv.“